| Obs! Handläggningstiden för tillfälligt uppehåll är två veckor. | |
| Vilket fackförbund tillhör du? | |
| Adressuppgifter tidningsmottagare | |
| Prenumerations- eller personnummer | |
| Namn | |
| c/o | |
| Adress | |
| Postnummer | |
| Ort | |
| Telefon dagtid | |
| E-post | |
| Under vilken period? | |
| Fr o m (anges i formatet ÅÅÅÅ-MM-DD) | |
| T o m (anges i formatet ÅÅÅÅ-MM-DD) | |
| Ev. meddelande | |
| | |